《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）于3月4日在线发表国家感染病临床研究中心王福生院士团队的评论。文中讨论肝脏功能受SARS-CoV-2感染的情况，并分享COVID-19相关肝损伤的诊治与挑战。
冠状病毒感染者肝损害的直接原因可能是病毒感染了肝脏细胞。约2%-10%的COVID-19患者出现腹泻症状，在其粪便和血液样本中检测到SARS-CoV-2的核酸[11]，这一发现提示病毒可能通过消化道或血液循环侵袭肝脏。SARS-CoV-2和SARS-CoV均通过与血管紧张素转换酶2（ACE2）受体结合进入靶细胞[7]，复制后感染上呼吸道和肺组织细胞，随后患者开始出现临床症状和体征。在SARS患者的病理学研究证实了病毒存在于肝组织中，但由于病毒滴度相对较低，并未检测到病毒包涵体[3]。此外，MERS患者的肝组织中未检测到病毒颗粒[4]。现有的COVID-19病例研究尚未报道谷氨酰转肽酶（Gamma-glutamyltransferase, GGT），它是一种诊断胆管细胞损伤的生物标志物，我中心研究发现56例COVID-19患者住院期间有30例（54％）出现GGT升高（未发表）。此外，56例患者中有1例（1.8%）在住院期间碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）水平升高。一项初步研究（未经同行评审）表明，ACE2在胆管细胞上高表达[12]，这提示SARS-CoV-2可能直接与ACE2阳性的胆管细胞结合，从而导致肝功能失调。然而，我中心对一例COVID-19死亡患者肝组织的病理分析结果显示，其肝脏中并未发现病毒包涵体[13]。肝损伤也可能是药物的肝脏毒性所致，这解释了不同队列研究中肝脏损伤的发生率存在的较大差异。此外，免疫介导的炎症，如细胞因子风暴和肺炎相关的缺氧，也可能导致COVID-19危重患者的肝损伤，甚至发展成肝衰竭。轻度COVID-19患者的肝损伤通常是可逆的，无需任何特殊治疗即可自愈。当出现严重的肝损伤时，我们会给这些病人服用保肝药物。慢性肝脏疾病已成为全球主要疾病负担之一。在中国约有三亿人患有肝脏疾病，如慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精肝等。由于患病人数众多，COVID-19感染对肝脏情况的潜在影响需要得到仔细研究。然而，在COVID-19的研究中，并未对患者的基础肝脏疾病状况进行仔细评估，也未研究基础肝脏疾病与COVID-19疾病进程之间的关系。对于COVID-19患者而言，免疫系统功能障碍，诸如低淋巴血症、CD4 T细胞数量降低、细胞因子水平异常（包括细胞因子风暴）等是很常见的症状，这些指标可能与疾病严重程度及患者死亡率密切相关。对处于免疫耐受期或长期接受核苷类似物治疗的慢乙肝患者，感染SARS-Cov-2后病毒持续复制与肝脏损伤之间的关系有待进一步研究。在同时患有自身免疫性肝病和COVID-19的患者中，使用糖皮质激素对疾病进程的影响仍不明确。鉴于ACE2受体在胆管细胞上也有表达，感染SARS-CoV-2是否会加剧原发性胆汁性胆管炎患者的胆汁郁积，或导致患者ALP及GGT增高等，都需要医生予以关注。此外，由于患有肝硬化或肝癌的患者免疫功能低下，他们可能对SARS-CoV-2更加易感。感染COVID-19对这些患者原发肝脏疾病的严重性、死亡率及并发症（继发感染、肝性脑病、上消化道出血、肝衰竭等）的影响还需要在更大的临床研究队列展开研究。患有晚期肝脏疾病，特别是年长且存在其他合并症的患者，他们的免疫功能愈发低下。这些存在基础病的患者在感染COVID-19后需要密集监测临床指标，或针对患者情况制定个性化治疗方案。后续研究中需要对COVID-19感染导致肝脏损伤的原因，及肝脏相关基础疾病对COVID-19治疗效果及临床转归的影响多加关注
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